Zaawansowana choroba Parkinsona nie musi być wyrokiem

O praktyce leczenia zaawansowanej formy choroby Parkinsona, zastosowaniu i dostępie do terapii infuzyjnych w Polsce rozmawiamy z Dr n. med. Agatą Gajos, adiunktem w Klinice Chorób Układu Pozapiramidowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
StronaParkinsona.pl: W Polsce od ponad dwóch lat trwa kampania na rzecz refundacji leków dla chorych z zaawansowaną formą choroby Parkinsona, czy Pani zdaniem te starania mają szansę odnieść skutek, czy jednak argumenty Ministerstwa Zdrowia, które wstrzymuje się z decyzją o refundacji nie podlegają dyskusji?
Dr n. med. Agata Gajos: Terapie infuzyjne są już refundowane nie tylko w zamożnych krajach Europy zachodniej, ale także w tych o niższym poziomie ekonomicznym, jak choćby Słowacja, czy Bułgaria. Mam nadzieję, że refundacja tych metod leczenia w Polsce to tylko kwestia czasu, pytanie tylko jak bardzo odległego.

Podobnie było z głęboką stymulacją mózgu, która stała się dostępna w Polsce później niż w innych krajach, ale obecnie grupa pacjentów leczonych tą metodą liczy kilkaset osób.

SP: Czyli na razie terapie infuzyjne są w naszym kraju zarejestrowane, ale dostępne jedynie za stuprocentową opłatą, która jest bardzo wysoka. Czy mimo to są chorzy, którzy zdecydowali się zakupić i stosować te leki na własny koszt?
Dr n. m. AG: Mam pod opieką jednego pacjenta, który sam finansuje swoje leczenie podskórnymi wlewami apomorfiny. Najprawdopodobniej są również w Polsce pojedynczy pacjenci, którzy stosują apomorfinę w iniekcji w celu przerwania stanów wyłączenia.

W łódzkim ośrodku posiadamy również doświadczenie z zastosowaniem w zaawansowanej chorobie Parkinsona systemu Duodopa, czyli metody polegającej na stałym podawaniu lewodopy bezpośrednio do jelita. Ta forma terapii jest bardziej inwazyjna od wlewów podskórnych apomorfiny, gdyż wymaga założenia gastrostomii, czyli cewnika w powłokach brzucha prowadzącego bezpośrednio do żołądka.

SP: Czyli prowadzi Pani prawdopodobnie pierwszego w Polsce pacjenta stosującego terapię infuzyjną przy pomocy apomorfinyJak sprawdza się ona w Pani ocenie?
Dr n. m. AG: Efekt terapeutyczny jest satysfakcjonujący dla pacjenta, dla mnie również. Pacjent jest obciążony kardiologicznie, dlatego szczególnie cieszy mnie, że nie pojawiły się objawy uboczne ze strony układu krążenia, przede wszystkim spadki ciśnienia tętniczego krwi. Na razie leczenie przebiega bez istotnych problemów, udaje się dobrze kontrolować objawy ruchowe.

SP: W leczeniu zaawansowanej choroby Parkinsona wykorzystuje się z metodę operacyjną –Deep Brain Stimulation (DBP) i terapie infuzyjne, czy można w ogóle porównywać skuteczność tych metod?
Dr n. m. AG: DBS i terapie infuzyjne przeznaczone są dla tej samej grupy pacjentów. Ich skuteczność jest porównywalna. Natomiast różne są przeciwskazania i to one często rozstrzygają o wyborze metody leczenia. Obecnie w Polsce DBS jest finansowana przez NFZ, niestety, co drugi pacjent z zaawansowaną chorobą Parkinsona nie może być poddany tej terapii ze względu na występujące u niego przeciwskazania

SP: W takim razie zacznijmy od refundowanej w Polsce metody, czyli DBS.
Dr n. m. AG: Zaletą DBS jest przede wszystkim niezależność pacjenta. Po implantacji stymulatorów pacjent może prowadzić samochód, iść na basen, jeździć na rowerze. DBS sprawdza się u młodszych pacjentów. Pod moją opieką są pacjenci, którzy dzięki DBS pozostają aktywni ruchowo, uprawiają sport. Jeden z pacjentów w dalszym ciągu uprawia wspinaczkę wysokogórską. Pacjenci z DBS są bardziej niezależni, nie wymagają codziennej pomocy opiekuna. Jedyne istotne ograniczenia dotyczą przebywania w polu magnetycznym. Wykonanie badania metodą rezonansu magnetycznego wymaga zastosowania specjalnych procedur. Przeciwwskazania do DBS to: wiek pacjenta powyżej 70 roku życia, przebyte udary mózgu, zespół otępienny i depresja. Kwalifikacja pacjenta do zabiegu wszczepienia stymulatorów ma na celu wyłonienie chorych z minimalnym ryzykiem ewentualnych powikłań. Przeciwskazaniem do DBS może być również stan internistyczny pacjenta.

SP: A jak to wygląda w przypadku metod infuzyjnych?
Dr n. m. AG: Podskórne wlewy apomorfiny są metodą najmniej inwazyjną, jest to jej olbrzymią zaletą. Zazwyczaj lek podawany jest tylko w ciągu dnia. Codzienne rano pacjent ma pod skórę wkłuwaną cienką krótką igłę. Igła z pompą podającą lek połączona jest cienkim wężykiem. Obecność igły nie jest źródłem dyskomfortu. Pacjent zapomina o jej obecności. Codziennie wieczorem pompa i cały system jest odłączany. Chory może się wówczas np. wykąpać. Jeśli z jakiegoś powodu terapia nie może być kontynuowana, to przerwanie leczenia nie wymaga specjalnych procedur. Podłączona pompa stwarza pewne ograniczenia, np. nie da się z nią wejść do basenu, uprawiać sportów wymagających gwałtownych ruchów. Problemem może być też zapięcie pasa w samochodzie. W takiej sytuacji niezbędne jest odpowiednie zaświadczenie lekarskie. Leczenie z zastosowaniem pompy apomorfinowej wymaga codziennej obecności przeszkolonego opiekuna, ponieważ np. rano znajdujący się w stanie off pacjent może nie móc podłączyć samodzielnie pompy. Podłączanie pompy w zasadzie proste. Należy przestrzegać zasad dotyczących napełniania lekiem pompy i łączącego go z igłą cewnika. Konieczna jest pielęgnacja miejsc wkłucia, aby zapobiec zmianom skórnym stanowiącym jeden z istotnych objawów ubocznych tej terapii.

SP: A jeśli chodzi o reakcję na samo stosowania leku?
Dr n. m. AG: Apomorfina ma silne działanie wymiotne. Żeby się ono nie ujawniło przez pierwsze trzy miesiące pacjenci powinni przyjmować Domperidon będący obwodowym antagonistą receptorów dopaminowych. Ten lek jest w Polsce niedostępny, ale można go kupić na receptę na Słowacji, jest tani. Zazwyczaj po około trzech miesiącach Domperidon można odstawić. Ponadto stosując apomorfinę trzeba się liczyć z możliwością wystąpienia innych działań niepożądanych, typowych dla całej grupy agonistów dopaminowych, także stosowanych doustnie. Mogą pojawić się objawy wytwórcze czy zespół dysregulacji dopaminergicznej. Im większa dawka tym ryzyko tych objawów jest większe. Wystąpienie objawów psychotycznych nie musi oznaczać konieczności rezygnacji z leczenia apomorfiną gdyż u większości pacjentów można je opanować stosując jeden z dwóch bezpiecznych dla pacjentów z chorobą Parkinsona neuroleptykówklozapinę lub kwetiapinę. 

SP: A jak wygląda terapia za pomocą duodopy?
Dr n. m. AG: To kolejna metoda stosowana w zaawansowanej postaci choroby Parkinsona. Jej zaletą jest to, że można ją stosować, jako monoterapię, czyli jest to jedyny lek przeciwparkinsonowski podawany pacjentowi. Apomorfina i DBS zazwyczaj wymagają równoczesnego stosowania lewodopy lub/i doustnego agonisty dopaminowego. Monoterapia wiąże się z mniejszym ryzykiem występowania objawów ubocznych niż polifarmakoterapia, czyli leczenie kilkoma różnymi lekami jednocześnie. Duodopę można względnie bezpiecznie stosować u pacjentów, którzy mają nasilone objawy psychotyczne lub depresyjne i którzy z tego powodu nie mogą skorzystać z terapii alternatywnych

SP: Czy wcześniejsze rozpoczęcie terapii oznacza większą skuteczność?
Dr n. m. AG: Każda z trzech terapii, o których tu mówimy jest terapią objawową. Ich celem jest zmniejszenie nasilenia objawów. Jednak osiągnięcie nawet bardzo dobrego efektu objawowego nie ma wpływu na zahamowanie postępu choroby. Jak do tej pory nie jesteśmy w stanie zaoferować pacjentom leczenia powstrzymującego postęp procesu chorobowego.

SP: Czyli głównym celem leczenia jest umożliwienie choremu normalnego funkcjonowania?
Dr n. m. AG: Tak, celem terapii najdłużej utrzymanie pacjenta na tyle sprawnym żeby mógł pozostać aktywny zawodowo i aby jego tryb życia zmienił się w jak najmniejszym stopniu. Sposób leczenia powinien być dostosowany do aktualnego stanu pacjenta i modyfikowany odpowiednio wtedy, kiedy ten stan się zmienia. Obecnie w medycynie używamy terminu jakość życia. Na jakość życia pacjenta składa się samodzielność w życiu codziennym, możliwość kontynuowania hobby, utrzymywanie dotychczasowych relacji rodzinnych i towarzyskich.

SP: W jaki sposób działa apomorfina?
Dr n. m. AG: Apomorfina jest agonistą dopaminowym, czyli pobudza te same receptory co dopamina, której ilość w mózgu Pacjenta z chorobą Parkinsona maleje. Oznacza to, że jej działanie nie zależy od tego ile komórek produkujących dopaminę pozostało niezniszczonych przez chorobę. Apomorfina podana w postaci zastrzyku podskórnego ujawnia swoje działanie już po kilkunastu minutach. Takie iniekcje wykorzystywane są do przerywania stanów wyłączenia (off). Niestety efekt podania jednorazowej dawki apomorfiny utrzymuje się jedynie przez kilkadziesiąt minut. Stałe stężenie leku we krwi i stały poziom pobudzenia receptorów dopaminowych można uzyskać jedynie podając apomorfinę w ciągłym wlewie. Przy takim sposobie podania leku uzyskujemy stałe, równomierne pobudzenie receptorów, jakiego nie jesteśmy wstanie uzyskać stosując leki doustne. Zarówno terapie infuzyjne jak i DBS przeznaczone są dla pacjentów, u których wyczerpały się możliwości skutecznej terapii lekami doustnymi. Celem, który chcemy osiągnąć stosując apomorfinę we wlewach jest zmniejszenie nasilenia i skrócenie czasu trwania stanów off z jednej strony i eliminacja uciążliwych dyskinez w stanach on. Chcemy, aby pacjent jak największą część dnia znajdował się w stanie dla niego optymalnym a to oznacza stan on bez dyskinez lub z niewielkimi, nieuciążliwymi dyskinezami.

SP: Jak wygląda dostępność terapii infuzyjnych w innych krajach europejskich?
Dr n. m. AG: W ostatnich latach stały się one stopniowo dostępne w krajach europejskich. Od około 10 lat są dostępne w Czechach, na Słowacji, we Francji, Niemczech, krajach skandynawskich, Wielkiej Brytanii, od tego roku także np. w Bułgarii. DBS jest metodą leczenia stosowana najszerzej. Szacuje się, że w tej chwili na świecie jest ponad 100 tys. pacjentów, którym wszczepiono stymulatory mózgu. W większości przypadków z powodu choroby Parkinsona, ale również z powodu dystonii i drżenia.

SP: Jakie są w tej chwili największe wyzwania w leczeniu choroby Parkinsona w Polsce?
Dr n. m. AG: Skutecznie jesteśmy w stanie leczyć pacjentów we wczesnym okresie choroby Parkinsona. To tzw. miodowy miesiąc dla tych chorych. Chociaż trzeba zaznaczyć, że pewne leki doustne powszechnie stosowane w innych krajach nie są w Polsce dostępne i objęte refundacją. Od kilku lat dostępne jest leczenie z zastosowaniem DBS. W tym przypadku problem stanowi powadzenie pacjenta po wszczepieniu stymulatora, czyli jego programowanie, gdyż to nie jest to uwzględnione w katalogu świadczeń NFZ. Chyba właśnie niedostępność terapii infuzyjnych stanowi największy problem. Oznacza to, że osoby, które ze względu na przeciwskazania nie mogą być zakwalifikowane do leczenia DBS, pozostają bez efektywnej terapii. Pod swoją opieka mam pacjentów, którzy chorują 20, a nawet 30 lat i są to osoby, które nadal poruszają się samodzielnie. Jednak, co dwie, trzy godziny muszą przyjmować lewodopę, a i tak efekt terapii nie jest satysfakcjonujący. Wyniki opublikowanych badań jednoznacznie wskazują na to, że terapie infuzyjne w znacznym stopniu pozwalają poprawić sytuację takich chorych. To właśnie wyniki tych badań są tak przekonywujące, że w innych krajach te metody leczenia objęto refundacją.

SP: Dla kogo przeznaczone są trzy terapie, o których mówimy?
Dr n. m. AG: Środowisko polskich neurologów zajmujących się choroba Parkinsona zabiega o to żeby terapie infuzyjne były stosowane u pacjentów rzeczywiście najbardziej ich potrzebujących. Zaproponowaliśmy, aby przy kwalifikacji brać pod uwagę chorych ze znacznie nasilonymi fluktuacjami i dyskinezami. Kryterium kwalifikującym do każdej z tych terapii (DBS i infuzyjnych) jest utrzymywanie się stanów off bądź uciążliwych dyskinez, przez co najmniej cztery godziny w ciągu dnia. Ważne jest, aby wyczerpane zostały możliwości, jakie stwarzają leki doustne. W przypadku DBS dość często spotykam się z sytuacją, że do leczenia operacyjnego kierowany jest pacjent, który nie jest właściwie dotychczas leczony. Odpowiednia modyfikacja leczenia doustnego powoduje, że nie zachodzi potrzeba zastosowania DBS. Takie doświadczenie mają również koledzy pracujący w innych ośrodkach neurologicznych kwalifikujących do DBS.

SP: Czy wiedza na ten temat jest powszechna wśród neurologów w Polsce?
Dr n. m. AG: Na temat DBS tak. Jest to temat od kilku lat systematycznie omawiany na różnych konferencjach dla neurologów. Wiedza na temat terapii infuzyjnych jest zapewne niewielka. Przede wszystkim dlatego, że są one niedostępne. W tym miejscu należy również poruszyć problem organizacji leczenia pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona. W innych krajach istnieją Ośrodki specjalizujące się w Chorobie Parkinsona. Są to tzw., ośrodki referencyjne. To w nich prowadzona jest kwalifikacja do DBS i one zapewniają pacjentom opiekę po wszczepieniu stymulatora. W tych samych ośrodkach prowadzone są terapie infuzyjne. Taka organizacja leczenia przynosi najlepsze efekty

(jor)

Dr n.med. Agata Gajos jest specjalistą neurologiem, adiunktem w Klinice Chorób Układu Pozapiramidowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Ma ponad dziesięcioletnie doświadczenie w diagnostyce i leczeniu choroby Parkinsona i zespołów parkinsonowskich. Doświadczenie w leczeniu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona głęboką stymulacją mózgu (DBS), dojelitowymi wlewami lewodopy (system Duodopa) i podskórnymi wlewami apomorfiny.

Dodaj komentarz